Перелом плюсневых костей

В большинстве случаев переломы плюсневых костей возникают в результате прямого удара (ушиба, падения на стопу тяжелого предмета) по стопе или сильного подворота ноги при беге. Также встречаются стрессовые переломы и повреждения вследствие нейропатии стопы. После переломов фаланг пальцев повреждение плюсневых костей относится к категории самых частых травм. Самая травмируемая из костей плюсны – пятая плюсневая.

Перелом плюсневых костей сопровождается сильной болью, подкожным кровоизлиянием, скованностью движений в стопе. Для диагностики делается рентген всей стопы.

Классификация переломов костей плюсны

Перелом – это нарушение целостности кости, которое происходит в результате внешнего силового воздействия. Перелом может быть травматическим и усталостным, а по траектории – косым, поперечным,
Т-образным и клиновидным.

Травматический перелом возникает из-за сильного удара стопой, падения на поверхность стопы тяжелого предмета и вывиха. Различают:

1. Перелом без смещения. Наиболее благоприятный вид повреждения, при котором части разрушенной кости остаются в своем физиологически правильном расположении.
2. Перелом со смещением. При повреждении костные отломки смещаются, и для лечения необходимо их сопоставление в анатомически правильном положении. Репозиция производится закрытым и открытым (хирургическим) способом.
3. Открытый перелом. При переломе открытого типа образуется кровоточащая рана, из которой видны края кости. Лечение – только хирургическое.
4. Единичный или множественный перелом. Определяется по количеству костных отломков.
5. Обычный и оскольчатый – определяется по типу излома кости.
6. Проксимальный и дистальный – в зависимости от расположения.

Также выделяют повреждения Лисфранка. Это вид травм, при котором повреждаются предплюсно-плюсневые суставы. Доминирующим признаками повреждения Лисфранка является увеличение расстояния между первой и второй плюсневыми костями, мелкие переломы у их оснований, а также изменение соотношения между краем клиновидной кости и основанием второй плюсневой кости.

Перелом пятой плюсневой кости

Пятая плюсневая кость расположена у наружного края стопы. Её расположение обусловливает наибольшую уязвимость перед повреждениями, вызванными внешним механическим воздействием. Даже неудачное расположение стопы при беге, её подворачивание приводят к повреждению этой кости.

Для пятой плюсневой кости характерны отрывные переломы. Они локализуются у основания пятой плюсневой кости в месте прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы и подошвенной фасции. Второе название такого перелома –  «перелом танцора», или перелом Джонса. Название связано с именем ортопеда Роберта Джонса и обусловлено механикой повреждения: неудачное приземление после прыжка или подворачивание стопы после прыжка. Голеностопный сустав чрезмерно скручивается, и одновременно возникает сокращение короткой малоберцовой мышцы. В результате отрывается основание пятой плюсневой кости. При этом большая часть переломов Джонса – это стрессовые переломы, которые возникают из-за повторяющихся нагрузок.

Стрессовый перелом плюсневой кости

Стрессовые переломы плюсневых костей, как правило, встречаются у спортсменов. Часто такие травмы остаются незамеченными. Они визуализируются на рентгенограмме спустя 5-6 недель с появления первых симптомов, когда формируется костная мозоль. Поэтому для своевременной диагностики рекомендуется сделать МРТ или сцинтиграфию.

Стрессовый перелом второй и третьей плюсневых костей обычно возникают на уровне диафиза или шейки. Как правило, таким повреждениям способствует резкое усиление нагрузок. Перелом также носит название «маршевый», поскольку часто возникает у армейских новобранцев из-за длительных маршей. Среди танцоров балета встречаются стрессовые переломы основания второй плюсневой кости. Стрессовый, или усталостный перелом сопровождается:

• болью во время ходьбы и бега;
• болью, которая исчезает во время отдыха и возобновляется во время движений;
• «точечная» боль в месте перелома, которая ощущается при пальпации;
• отечность.

У таких травм, как растяжение связок стопы и перелом плюсневых костей имеются похожие симптомы. Даже если вы можете ходить, это не гарантирует отсутствие перелома, поэтому рекомендуется обратиться к специалисту для утончения диагноза.

Симптомы и диагностика перелома плюсневых костей

Перелом плюсневой кости в большинстве случаев имеет настолько явные признаки, что диагностика представляется очень легкой. Однако при некоторых типах перелома пострадавший не ощущает интенсивных симптомов, поэтому диагноз может быть поставлен ошибочно. Типичными симптомами перелома плюсневых костей являются:

• резкая острая боль, которая возникает сразу после получения травмы. Невозможно опереться на ногу;
• стремительно нарастающая отечность;
• слышимый хруст кости;
• покраснение кожи в области перелома;
• подкожное кровоизлияние;
• если пострадавший может ходить после травмы, то возникает хромота.

Для постановки диагноза применяется рентген и/или МРТ.

Консервативное лечение перелома плюсневых костей

Консервативное лечение перелома плюсневых костей заключается в первичном обезболивании и наложении гипсовой фиксирующей повязки. Если перелом осложнен смещением, производится репозиция, а затем накладывается гипс.

Также курс лечения включает прием:

• НПВС. Это необходимо для устранения болевых ощущений и устранения или профилактики воспаления. Распространенные эффективные препараты – «Кетопрофен», «Кеторол», «Ибупрофен»;
• хондропротекторов. Назначаются с целью ускорения метаболизма костной ткани – «Терафлекс», «Артра»;
• препаратов кальция, которые обеспечивают более быстрое сращение перелома – «Кальций Д₃»;
• препаратов для устранения отека – «Фуросемид», «Диувер».

Лечение закрытого перелома плюсневых костей без смещения

Перелом без смещения – наиболее легкий вид травмы, который имеет наибольшее число благоприятных прогнозов. Тактика лечения зависит от локализации перелома. Большая часть изолированных переломов второй, третьей, четвертой плюсневых костей, а также переломы первой плюсневой кости без смещения лечатся консервативно путем наложения фиксации в виде фиксирующего ботинка.

После постановки диагноза назначается лечение, которое заключается в наложении гипсовой повязки. Гипс удерживает кость от смещения и удерживает её в правильном анатомическом положении, предотвращает подвижность стопы в период сращения кости. Гипс накладывается в форме сапожка. На формирование костной мозоли требуется около 8 недель.

Кроме гипсовой повязки могут использоваться:

• эластичный бинт;
• гипсовая лонгета;
• гипсовая или пластиковая шина.

Если зафиксировано смещение больше, чем на 4,5 мм, то назначается репозиция.

При переломах Джонса требуется гипсовая фиксация сроком на 6 недель. После снятия гипса в течение 6 недель необходимо носить обувь с жесткой подошвой и постепенное наращивать нагрузку на травмированную стопу. Если возникает высокая вероятность образования ложного сустава, пострадавшему сразу предлагается хирургический метод лечения.

Лечение закрытого перелома плюсневых костей со смещением

При незначительном смещении делается ручная репозиция. После ручного сопоставления костных отломков часто возникает необходимость в прочной фиксации, которую обеспечивают металлические спицы. Они вводятся через мягкие ткани стопы. Процедура называется чрескожным остеосинтезом. Преимуществом ручной репозиции является минимальная травматизация мягких структур, отсутствие кожного разреза и послеоперационного шрама.

После сопоставления костных отломков накладывается гипс. Длительность ношения иммобилизующей повязки составляет от трех до четырех недель. При более сложных переломах с существенным смещением костных отломков необходимо проведение операции.

Лечение открытого перелома плюсневых костей

Открытый перелом является прямым показанием к немедленному хирургическому вмешательству. Важно провести операцию не позднее, чем через три часа после получения травмы, потому что через открытую рану может проникнуть инфекция, и начаться воспаление. Кроме этого, начинается процесс отмирания тканей (некроз).

Хирург очищает и дезинфицирует рану, удаляет отмершие фрагменты, мелкие осколки, производит репозицию и фиксацию кости, накладывает швы и гипсовую повязку. После операции назначается обязательный курс антибиотиков, предотвращающий развитие гнойной инфекции.

Хирургическое лечение перелома плюсневых костей

Хирургический метод лечения назначается при переломе со смещением, множественном переломе, раздробленном и открытом. Хирургическое лечение осуществляется двумя способами:

• фиксация спицами, проведенными через кожу (чрескожный остеосинтез);
• открытое оперативное вмешательство.

Традиционная операция (остеосинтез) заключается в разрезе кожи, через разрез открывается доступ к сломанной кости. Мягкие ткани, сухожилия, сосуды, нервы не подлежат рассечению, а аккуратно отодвигаются хирургом. Отломки кости сопоставляются. Для их удержания применяются металлические пластины, штифты и винты. После этого рана ушивается, и накладывается гипс.

Реабилитация после перелома плюсневых костей

Восстановительный период состоит из комплекса мероприятий физиотерапии, массажа и занятий лечебной физкультурой. Главную роль в восстановлении играет ЛФК. Комплекс упражнений разрабатывается реабилитологом. Умеренные физические упражнения должны разбавляться отдыхом. Интенсивность нагрузок также регулируется специалистом. Лечебные упражнения восстанавливают двигательные функции стопы и предотвращают осложнения.

Важно придерживаться сбалансированного питания, способствующего укреплению костей. Рацион должен состоять из продуктов, содержащих большое количество кальция, фосфора, витамина Д. Также рекомендуется принимать витаминно-минеральный комплекс.

В обязательном порядке назначается курс массажа. Массаж направлен на активизацию кровообращения и оттока лимфы, улучшение питания поврежденных структур. Массажные движения восстанавливают эластичность тканей и подвижность суставов.

Курс физиотерапии преимущественно состоит из следующих процедур:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• фонофорез;
• лазеротерапия.

Также назначаются грязевые ванны, парафиновые аппликации. Физиотерапия восстанавливает кровообращение, улучшает питание тканей, способствует активной регенерации клеток, устраняет остаточные боли и отечность.

Массаж при переломе плюсневой кости

При переломе плюсневой кости в качестве реабилитации назначается массаж. Курс массажа рекомендуется проходить у специалиста, но и самостоятельное выполнение не запрещается. Массаж направлен на возобновление кровотока в поврежденных тканях, устранение застоя лимфы, рассасывание гематомы, восстановление чувствительности и подвижности стопы. Массаж делается очень мягкими движениями, всегда начинается с поглаживаний, суть которых заключается в разогреве тканей.

Сеанс длится 15-20 минут. Благодаря массажу связки становятся более податливыми и эластичными, существенно ускоряется процесс заживления, и болевые ощущения и онемение перестают беспокоить.

Как правило, проводится 10 сеансов массажа. В индивидуальных случаях курс может быть продлен до 15-20 процедур. Во время массажа можно использовать массажное масло, содержащее в составе противовоспалительные элементы. Также можно наносить противовоспалительную, обезболивающую мазь или гель.

• см. массаж после перелома плюсневой кости

ЛФК при переломе плюсневой кости

• Упражнения для голеностопного сустава и стопы после перелома плюсневых костей

Лечебная гимнастика назначается после того, как будет снята гипсовая повязка. Комплекс упражнений, их интенсивность, количество повторов назначаются врачом. Первые занятия необходимо проходить под руководством специалиста, который будет корректировать технику выполнения упражнений и регулировать уровень нагрузки.

1. Первая неделя реабилитационного периода заключается в обучении физиотерапевтом пациента заново ходить, минимально компенсируя ограниченность движений в стопе. Для этого выполняются упражнения на сгибание и разгибание пальцев ног, подъемы прямой ноги в положении лежа, ягодичный мостик для укрепления мышц ягодиц и бицепса бедра, «велосипед» или «ножницы», легкая растяжка.
2. Со второй по шестую недели врач обучает использовать трость, если это необходимости. Так вводятся упражнения на укрепление мышечного корсета, выполняются тренировки для восстановления баланса. Добавляется растяжку мышц задней поверхности бедра и различные упражнения для разработки голеностопного сустава, возобновляющие диапазон движений.
3. Спустя шесть недель выполняются упражнения, направленные на укрепление мышц ног, туловища, вводятся функциональные движения (движения, применяемые в быту). Все еще не допускаются прыжки, бег, и упражнения с резкой сменой направления движения. Силовые нагрузки постепенно увеличиваются, и пациент возвращается к привычной здоровой двигательной активности.

Каждое движение следует выполнять медленно и очень аккуратно. Не стоит форсировать события. Во время занятий ЛФК не должно возникать болезненных ощущений. При возникновении боли следует прекратить занятия и сообщить об этом своему врачу.

Физиотерапия при переломе плюсневой кости

Физиотерапевтические процедуры входят в обязательный восстановительный комплекс. Среди самых эффективных физиопроцедур, назначаемых при переломах:

• электрофорез с кальцием;
• фонофорез;
• теплые парафиновые аппликации;
• магнитотерапия.

Эти процедуры восстанавливают обмен веществ и кровоток в травмированных структурах, ускоряют регенерацию тканей, устраняют боли и застойные явления, повышают эластичность связок. Как правило, назначается курс из 10-15 сеансов.

Сроки восстановления после перелома плюсневых костей

Срок заживления кости и восстановления привычной активности зависит от многих факторов, основные из которых – степень тяжести травмы, возраст пострадавшего и состояние его здоровья. Средние сроки срастания открытого и закрытого переломов плюсневой кости стопы составляют от 6 до 8 недель. Также на скорость восстановления влияют:

• уровень кальция в организме;
• наличие хронических патологий, замедляющих сращивание тканей;
• соблюдение терапевтических предписаний.

Если добросовестно выполнять все рекомендации врача, восстановление трудоспособности наступает через 1,5-3 месяца. В большинстве случаев врачи дают благоприятный прогноз.

Стельки после перелома плюсневой кости

В норме стопа держит боковое равновесие, используя первую и пятую плюсневую кости. После перелома одной из плюсневых костей, если не использовать ортопедические стельки, под тяжестью тела кость может разъехаться. Результатом этого процесса становится посттравматическое плоскостопие. После травмы стельки нужно использовать минимум полгода, в некоторых случаях – 10-12 месяцев, когда кость окончательно окрепнет.

Чтобы использование ортопедических стелек выполнило свою функцию, необходимо соблюсти несколько несложных правил. Перед покупкой специальных стелек рекомендуется получить консультацию у ортопеда с целью выяснения, какие стельки стоит приобрести. Т.е. подойдет ли в вашем случае универсальное изделие, или лучше заказать изготовление ортопедических стелек по индивидуальному макету. В последнем варианте учитывается динамика вашей стопы.

Ортопеды рекомендуют для ортопедических стелек приобретать обувь с каблуком не более 2-4 см. Специалисты рекомендуют не носить ботинки или туфли на плоской подошве (балетки, лодочки, мокасины и т.д.), в которых нога может болтаться и распластываться. Если такое происходит, то существенно повышается риск развития негативных процессов, чреватых болями при ходьбе.

Больничный при переломе плюсневой кости

При переломе плюсневой кости стопы больничный лист дает право на временное освобождение от трудовой деятельности или учебы. В бланк больничного листа врач записывает диагноз и примерную дату окончания лечения. Как правило, больничный лист открывается минимум на 21 трудовой день, и по решению врачебной комиссии может продлеваться. Нетрудоспособность при сложной травме стопы составляет около 120 календарных дней (4 месяца).

Последствия и возможные осложнения перелома плюсневых костей

Многие пострадавшие после заживления травмы испытывают болевые ощущения и не считают необходимым обратиться с этим дискомфортом к специалисту.

Игнорирование болей может стать причиной возникновения серьезных осложнений. К ним относятся:

• изменение структуры костной ткани;
• ограничение амплитуды движений стопы;
• внутрисуставные изменения;
• формирование плоскостопия;
• артроз;
• неправильное сращение перелома;
• хронические боли;
• невозможность выдерживать длительные нагрузки: ходьба, стояние в одном положении, бег, поскольку возникают боли, усталость, покалывание в стопе.

Заключение

Плюсна расположена между фалангами пальцев и предплюсневой частью стопы. Перелом плюсневых костей – относительно распространённая травма. На нее приходится 2,5% от всех переломов скелетных костей, а среди переломов стопы – 25-45%. Перелом требует незамедлительного врачебного вмешательства. Тактика лечения определяется по результатам обследования. При полном соблюдении предписаний врача дается благоприятный прогноз. Если человек пренебрегает какими-то рекомендациями специалиста или чрезмерно преждевременно нагружает ногу, он может стать хромым или утратить способность нормально передвигаться.