Перелом пяточной кости

На переломы пяточной кости приходится 5,8% от общего количества переломов. В 15% случаев диагностируются двухсторонние переломы пяточных костей. Очень часто травма сочетается с переломом лодыжек и даже поясничных и грудных позвонков. После повреждения пяточной кости часто формируется посттравматическое плоскостопие.

Причинами перелома пяточной кости являются прыжок с большой высоты, удар пятками о поверхность. Очень редко возникает травма в результате удара по подошве снизу. У пожилых больных с остеопорозом перелом может образоваться при соскальзывании ноги со ступеньки или падении с высоты стула.

Классификация переломов пятки

Переломы пыточной кости классифицируют следующим образом:

• Повреждение тела пяточной кости. Редкая травма, которой предшествует падение на ноги с внешним или внутренним выворотом стопы. Как правило, такой вид повреждения сочетается с повреждением икроножного нерва.
• Перелом бугра и его отростков. Несложная в лечении травма, которая всегда имеет благоприятный прогноз. Иногда при переломе такого вида сохраняется двигательная активность сустава, ногой удается двигать в полном объеме, однако при быстром сгибании возникает болезненность, которая характеризуется разной интенсивностью. У этой травмы есть несколько типов: вертикальный, горизонтальный, клювовидный, отколсрединного бугорка.
• Перелом без смещения костных отломков. Считается наиболее легким повреждением кости. При таком повреждении кость быстро заживает. Как правило, последствия и осложнения травмы отсутствуют. Безусловно, главное условие успешного заживления – адекватное лечение, соблюдение рекомендаций по реабилитации, следование предписаниям врача.
• Перелом пяточной кости со смещением. Это является осложнением травмы. Лечение долгое, поскольку такой перелом сопровождается травмой надкостницы, суставной поверхности, связок, сухожилий, мышц.

Виды перелома в зависимости от смещения костного отломка:

• компрессионный. Характеризуется умеренным или значительным смещением фрагментов кости, уменьшением пяточного бугра в размере со стороны поверхности сустава. Такой вид перелома является часто встречающимся и считается наиболее тяжелым;
• краевой;
• изолированный.

Также перелом кости разделяют на закрытый и открытый. При открытом переломе возникает разрыв мягких тканей, травмирование кровеносных сосудов, нервов и сухожилий.

Симптомы и диагностика перелома пяточной кости

На перелом пяточной кости указывают следующие признаки:

• боль в области пятки;
• отек пяточной области, стремительно увеличивающийся и затрагивающий ахиллово сухожилие;
• изменение формы пятки: уплощение и расширение;
• гематома;
• сглаженные контуры ахиллова сухожилия;
• уменьшение свода стопы;
• увеличение ширины пятки;
• невозможность встать на ногу.

При повреждении пяточной кости движения в голеностопном суставе сохраняются. При пальпации и сдавливании пятки резко увеличивается интенсивность боли, вплоть до нестерпимой. Хруст при смещении отломков кости слышен не всегда.

Для постановки диагноза пострадавшему делают рентгеновский снимок. Это позволяет дифференцировать вид травмы, наличие или отсутствия смещения, определить количество отломков. При подозрении на повреждение мягких тканей дополнительно делают компьютерную томографию. Благодаря ей можно изучить состояние мягких тканей и связочного аппарата. В зависимости от особенностей повреждения определяется подходящая тактика лечения.

Консервативное лечение перелома пяточной кости

Поскольку у повреждения пяточной кости обширная классификация, то тактика лечения перелома определяется индивидуально для каждого пациента. Если травма не осложнена смещением костных отломков, назначается консервативное лечение.

При неосложненном переломе или трещине проводят иммобилизацию с помощью циркулярной гипсовой повязки. Ногу фиксируют путем наложения тугой повязки по типу «сапожок» или в виде вырезанного «окна». Иммобилизация охватывает ступню, голеностопный сустав, лодыжку и тянется до колена.

При повреждении пяточной кости по типу «утиного клюва» накладывается гипсовая повязка до половины бедра. При этом коленный сустав фиксируется в согнутом положении. Гипс нужно носить не менее трех недель.

При существенном повреждении поверхности сустава смещенной костью назначается скелетное вытяжение, а также сопоставление отломков и фиксация аппаратом Илизарова. Продолжительность вытяжения составляет полтора месяца. Одновременно с вытяжением кости накладывается гипсовая циркулярная повязка, задающая правильное положение пяточной области.

При наличии множественных осколков кости и расхождении её фрагментов необходимо произвести хирургическое вмешательство.

Лечение закрытого перелома пяточной кости без смещения

Переломы пяточной кости, не осложненные смещением отломков, относятся к категории легких травм. Лечение назначается консервативным методом. Нога иммобилизуется гипсовой повязкой от пальцев стопы до колена. Длительность иммобилизации составляет от 6 до 8 недель. В этот период строго запрещено наступать на ногу, поскольку это может спровоцировать вторичное смещение отломков. Параллельно пострадавшему назначают прием кальция и витаминно-минерального комплекса. Спустя месяц разрешается нагружать переднюю часть стопы. В последующем назначается лечебная физкультура, физиотерапия и курс массажа.

Для облегчения состояния пострадавшего и ускорения процессов регенерации назначаются:

• анальгетики («Найз», «Ибупрофен», «Кетанов» или «Нимесил» и др.);
• препараты с хондроитином и глюкозамином;
• при необходимости – седативные средства.

Лечение закрытого перелома пяточной кости со смещением

Если перелом осложнен смещением отломков, выполняют их сопоставление закрытым способом. Процедура делается под местной анестезией. Наиболее сложный в лечении вид повреждения пяточной кости – многооскольчатый компрессионный перелом тела пятки, осложненный сильным смещением костных осколков, повреждением суставных поверхностей таранной и пяточной костей. Нередко закрытая репозиция оказывается неэффективной, поэтому возникает необходимость в выполнении остеосинтеза, при котором задействуется аппарат Илизарова.

Лечение открытого перелома пяточной кости

При открытом переломе пятки отломками кости разрывается кожа, и получается открытая рана. Нередко острые края кости повреждают нервы, сосуды и сухожилия. При таком виде травмы требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. В процессе операции хирург очищает рану от загрязнения, проводит дезинфекцию, останавливает кровотечение (если есть), удаляет уже отмершие ткани, сопоставляет костные фрагменты, фиксирует их в анатомически правильном положении и ушивает рану.

После операции назначается антибиотиковая терапия, благодаря которой удается предотвратить развитие инфекции и нагноения. Также в медикаментозный послеоперационный комплекс входит прием НПВС или анальгетиков, витаминно-минерального комплекса и ряд физиотерапевтических мероприятий (на усмотрение врача). Это позволяет устранить болевые ощущения, уменьшить послеоперационный отек и наладить обменные процессы и кровообращение в травмированных структурах.

Хирургическое лечение перелома пяточной кости

Большинство переломов пяточной кости со смещением требует хирургического лечения. Операция назначается с целью:

• восстановление анатомического строения стопы;
• сопоставление отломков кости;
• реконструкция сустава;
• устранение повреждения мягких структур.

При переломе закрытого типа операцию делают через несколько дней после уменьшения отека и воспаления мягких тканей. Открытый перелом пятки предполагает немедленное вмешательство – в течение первых трех часов после получения травмы. Операция делается с целью очищения и дезинфекции раны, удаления тканей, в которых начался некроз.

Основным хирургическим методом при повреждении пяточной кости является остеосинтез. Данная манипуляция представляет собой сопоставление костных отломков и их фиксация посредством спиц и других приспособлений. Его осуществляют следующими способами:

• чрескожным, когда фиксирующие элементы вводятся к поврежденной кости через прокол кожи;
• открытой репозиции. В данном случае хирург разрезает кожу ступни, отодвигает мягкие структуры, устанавливает металлоконструкции и зашивает рану.

Реабилитация начинается с первых дней после проведения операции.

Реабилитация после перелома пяточной кости

Сразу после снятия гипса начинается восстановительный курс. Он длится 1,5-2 месяца, его продолжительность зависит от степени тяжести перелома, наличия осложнений в виде смещения отломков и других повреждений. Как правило, реабилитационный курс состоит из лечебной физкультуры, физиотерапии, массажа, соблюдения диеты, ношения ортеза с целью снижения нагрузки.

Назначаются следующие физиотерапевтические процедуры:

• парафиновые аппликации. Улучшают кровообращение, ускоряют обменные процессы в травмированных структурах;
• электрофорез. Стимулирует регенерацию клеток, способствует более качественному усвоению лекарственного препарата, уменьшает интенсивность боли;
• лазерная терапия – ускоряет восстановительные процессы;
• магнитотерапия – способствует более быстрому заживлению травм.

Физиопроцедуры устраняют застойные явления, предупреждают атрофию мышц, восстанавливают обменные процессы и кровообращение.

Массаж после перелома пяточной кости

• см. массаж после перелома пяточной кости

Комплекс упражнений при переломе пяточной кости

• Упражнения для голеностопного сустава и стопы после перелома пяточной кости

Сроки восстановления после перелома пяточной кости

Длительность восстановления напрямую зависит от специфики травмы, выбранной тактики лечения и индивидуальных особенностей организма пострадавшего (возраст, наличие хронических заболеваний, образ жизни). От этих же факторов зависит и длительность ношения гипса. Средние показатели следующие:

• при переломе без смещения – 1-1,5 месяца;
• при осколочном переломе со смещением – 2,5-3,5 месяца;
• при образовании клювовидного отломка – на 1,5-2 месяца.

Разрабатывать ногу начинают еще при ношении гипсовой повязки. При легком повреждении слегка наступать на ногу разрешается уже через 7-10 дней. При сложном повреждении требуется более длительный срок обездвиженности ноги и отсутствия нагрузки на нее. В большинстве случаев легкая нагрузка вводится спустя 6–10 недель после травмы или операции.

На первом восстановительном этапе человеку необходимо передвигаться с использованием костылей или ходунков. Полноценно наступать на стопу можно через 3-5 месяцев.

Если пренебречь рекомендациями врача, то преждевременная ходьба чревата повторным переломом пяточной кости, смещением костных отломков из-за еще не окрепшей костной мозоли. Снятие гипса не означает, что кость полностью зажила и окрепла. Гипс снимают, когда сформируется костная мозоль. Её функция заключается в удержании отломков кости в месте излома. Полное окостенение места перелома происходит к 6-8 месяцам.

Последствия и возможные осложнения после перелома пяточной кости

Наиболее часто последствиями перелома пяточной кости являются:

• деформирующий артроз;
• костные наросты, которые при увеличении в размерах пережимают корешки нервов, в результате чего нарушается чувствительность ступни;
• скованность движений;
• хроническая боль;
• артрит;
• плоскостопие;
• тугоподвижность;
• тромбоз;
• повторное смещение отломков;
• несращение перелома;
• ограниченное сгибание голеностопа.

К послеоперационным осложнениям относятся инфицирование раны и повреждение сухожилий скобками. Как правило, последствия возникают в результате несоблюдения рекомендаций врача, пренебрежения реабилитационными мероприятиями. Они могут спровоцировать нарушения функциональности всего опорно-двигательного аппарата.

Заключение

Перелом пяточной кости – сложная травма, после которой нередко не наступает полное восстановление функций ноги. У 40% пациентов после перелома сустав работает с ограничениями. У 20% пострадавших объем движений восстанавливается только наполовину. 25% травмированных в дальнейшем страдают от хронических болей в пятке или области рубцов. Успешность лечения и восстановления в большей степени зависит от добросовестного беспрекословного соблюдения терапевтической программы.